1.Kepatuhan Kebersihan Tangan

Standar > 85%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2025, angka kepatuhan cuci tangan sudah TERCAPAI sesuai standar. Kegiatan cuci tangan kegiatan yang wajib dilakukan karena disadari atau tidak, rumah sakit merupakan supermarket kuman pathogen/penyakit. Sebagian besar kuman ditularkan melalui tangan baik petugas, pasien atau para pengunjung. Tujuan kegiatan cuci tangan adalah untuk memutus mata rantai penularan penyakit (infeksi rumah sakit) lewat transmisi tangan. Proses penularan penyakit bisa antar pasien, petugas-pasien atau pengunjung-pasien dan begitu sebaliknya. Bagi orang yang bekerja di tempat pelayanan kesehatan, tentunya resiko kontak dengan penyakit sangatlah besar.

Langkah pemenuhan adalah:

a. Meningkatkan pemahaman petugas tentang pentingnya cuci tangan semakin meningkat

b. Tersedianya fasilitas pendukung untuk memudahkan petugas melakukan cuci tangan setiap akan dan selesai tindakan di semua unit pelayanan

c. Komitmen staf dalam kepatuhan cuci tangan semakin meningkat

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

a. Penempelan poster, leaflet dan gambar di setiap wastafel rumah sakit tentang langkah-langkah cuci tangan yang benar

b. Monitoring kepatuhan cuci tangan dan ketersediaan fasilitas pendukung kepatuhan staf dalam cuci tangan IPCN, Kepala Unit dan kepala Divisi

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Standar 100%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa bulan Januari – Desember tahun 2025 indikator mutu Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) rata-rata sudah TERCAPAI sesuai standar. Ada beberapa bulan capaian indikator belum sesuai standar. Apabila dirata-rata maka capaian indikator mutu adalah 99%. Setelah dilakukan upaya perbaikan capaian meningkat menjadi 100%

Langkah pemenuhan adalah:

a. Meningkatkan pemahaman petugas tentang pentingnya pemakaian alat pelindung diri untuk keselamatan petugas dan pasien.

b. Penyediaan sarana yang memadai dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

c. Supervise rutin yang dilakukan oleh tim IPCN dan kepala unit untuk monitoring kepatuhan petugas dalam pemakaian alat pelindung diri.

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

a. Pemasangan poster, leaflet dan gambar tentang alat pelindung diri di semua unit pelayanan

b. Monitoring kepatuhan penggunaan APD oleh tim IPCN, Kepala Unit dan Kepala Divisi

c. Monitoring sensus harian laporan indicator mutu

3.Kepatuhan identifikasi pasien

Standar 100%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa bulan Januari – Desember tahun 2025 indikator mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien adalah TERCAPAI sesuai standar. Identifikasi pasien adalah upaya yang dilakukan untuk membedakan pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah pemberian pelayanan kepada pasien sehingga dapat mencegah kejadian potensial cidera.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

a. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman petugas tentang Prosedur Identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan

b. Meningkatkan Monitoring kepatuhan petugas dalam menjalankan prosedur identifikasi pasien

Upaya perbaikan yang dilakukan :

a. Edukasi dan sosialisasi petugas kepatuhan identifikasi pasien

b. Monitoring dan evaluasi kepatuhan oleh kepala unit, kepala divisi pelayanan medis, divisi penunjang medis, divisi keperawatan

4.Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

Standar > 80%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari - Desember tahun 2025 indikator mutu Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi belum tercapai sesuai standar. Seksio sesarea diklasifikasikan menjadi dua kategori, yaitu SC kategori 1 dan 2. Seksio sesarea kategori 1 merupakan SC yang harus dilaksanakan sesegera mungkin dengan waktu ≤ 30 Menit sejak dinyatakan pasien di operasi SC.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Menyediakan sumber daya insani dokter anestesi yang siap oncall 24 jam
2. Menyediakan sumber daya tim operasi yang standby 24 jam
3. Persiapan sarana dan prasarana yang memadai

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Pembuatan jadwal tim operasi 24 jam yang siap oncall
2. Koordinasi antar unit pelayanan tentang pelaksanaan tindakan SC emergensi
3. Monitoring pelaksanaan operasi SC oleh Kanit Bedah Sentral, Divisi Pelayanan Medis, Divisi Keperawatan

5.Waktu Tunggu Rawat Jalan

Standar 100%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa bulan Januari – Desember tahun 2025 capaian mutu waktu tunggu rawat jalan adalah konsisten sesuai standar. Dari grafik diatas bisa dilihat bahwa rata-rata capaian waktu tunggu rawat jalan adalah 87%. Waktu tunggu pelayanan di rawat jalan adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dengan diterima/dilayani oleh dokter spesialis yaitu ≤ 60 menit. Waktu tunggu pasien merupakan salah satu komponen yang potensial menyebabkan ketidakpuasan.

Langkah pemenuhan adalah :

1. Optimaisasi pendaftaran online/ antrian elektronik
2. Sistem appointment untuk mengatur beban pasien.
3. Notifikasi otomatis untuk keterlambatan pelayanan.

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah ;

1. Monitoring kedisiplinan jam praktik dokter.
2. Monitoring waktu tunggu per poliklinik melalui SIMRS.
3. Reminder SMS/WhatsApp jadwal pasien.
4. Monitoring waktu tunggu rawat jalan oleh kepala unit rawat jalan, kepala unit admisi, kepala divisi pelayanan medis, kepala divisi keperawatan dan kepala divisi SDI

6.Penundaan Operasi Elektif

Standar < 5>

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Juli - September tahun 2025 indikator mutu Penundaan Operasi Elektif adalah TERCAPAI sesuai standar. Penundaan Operasi Elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan kecuali atas indikasi medis.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Penjadwalan operasi yang optimal dari semua unit yang merencanakan operasi
2. Persiapan pasien yang paripurna dari awal masuk sampai penegakan diagnosa sehingga segera diketahui apabila ada kondisi pasien yang membutuhkan perbaikan.
3. Kesiapan Sarana dan prasarana yang optimalmendukung pelayan operasi

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Mempertahankan capaian indikator mutu yang telah sesuai standar
2. Meningkatkan koordinasi petugas rawat jalan dengan operator dalam perencanaan operasi
3. Mengoptimalkan pemakaian SIM RS dalam penjadwalan operasi
4. Monitoring dan evaluasi penundaan operasi oleh kepala unit rawat jalan, kepala unit bedah sentral, kepala divisi pelayanan medis.

7.Kepatuhan Waktu Visit Dokter

Standar >80%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2025 capaian mutu kepatuhan waktu visit dokter adalah sesuai standar. Visite merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap yang dilakukan oleh tenaga kesehatan baik dokter dan perawat secara mandiri atau bersama tim tenaga kesehatan lainnya untuk mengamati kondisi klinis pasien secara langsung. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah ;

1. Meningkatkan komunikasi dan koordinasi remainding DPJP untuk visite pasien
2. Koordinasi dengan kepala divisi pelayanan medik dan komite medis untuk mendelegasikan visite pasien bila berhalangan visite.

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Monitoring pendelegasian visite pasien yang DPJP berhalangan visite kepada dokter spesialis yang sesuai dengan kompetensi
2. Monitoring dan evaluasi pelayanan visite DPJP oleh kepala unit rawat inap dan kepala divisi pelayanan medis.

8.Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Standar 100%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2025 capaian mutu pelaporan hasil kritis laboratorium adalah sesuai standar. Pelaporan Nilai Kritis adalah mekanisme pelaporan hasil laboratorium yang berpotensi mengancam jiwa yang dilaporkan oleh petugas yang bertanggungjawab. Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan kepada ruangan yang merawatnya dalam waktu kurang dari 30 menit.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Pemahaman staf tentang hasil kritis yang tidak sesuai standar sehingga bisa segera dilakukan tindak lanjut penegakan diagnosa dan pengobatan
2. System EMR yang optimal dengan adanya notifikasi nilai kritis laboratorium

Upaya yang dilakukan :

1. Meningkatkan koordinasi antar unit dengan optimal
2. Supervisi rutin oleh kepala unit , kepala Divisi pelayanan medis, Divisi penunjang medis.

9.Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)

Standar >80%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2025 capaian mutu kepatuhan pengunaan formularium nasional adalah sesuai standar. FORNAS sebagai kendali mutu adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam JKN. Disebut atuh apabila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional. Keberadaan formularium yang baik, sangat bermanfaat bagi rumah sakit, karena rumah sakit hanya akan menyediakan jenis dan jumlah obat sesuai kebutuhan pasien. Kebutuhan staf medik terhadap obat dapat terakomodasi, karena perencanaan dan pengadaan kebutuhan obat di rumah sakit mengacu formularium tersebut

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Ketersediaan obat yang masuk ke dalam formularium nasional di farmasi
2. Kepatuhan staf terhadap pemakaian obat dalam kategori formularium nasional

Upaya perbaikan yang dilakukan :

1. Koordinasi Kepala Instalasi Farmasi untuk kesediaan obat formularium nasional
2. Koordinasi Kepala Bagian Pelayanan Medik untuk kepatuhan dokter spesialis terhadap kepatuhan pemakaian obat formularium nasional
3. Monitoring kepatuhan penggunaan FORNAS oleh kepala unit, divisi penunjang medis, divisi pelayanan medis

10.Kepatuhan terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Standar > 80%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari - Desember tahun 2025 indikator mutu kepatuhan terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) adalah sesuai standar. Clinical pathway yang dilaksanakan secara aktif dapat mengurangi lama waktu rawat inap, mengurangi kesalahan pelaksanaan, meningkatkan kualitas kerja tenaga kesehatan, dapat mengidentifikais masalah secara dini sehingga dapat diselesaikan sesegera mungkin.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Komitmen staf terhadap pelaksanaan Clinical Pathway
2. Pengembangan system EMR Clinical Pathway
3. Meningkatkan implementasi Clinical Pathway di unit pelayanan
4. Meningkatkan kepatuhan Staf di unit yang melaksanakan Clinical Pathway

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Monitoring kepatuhan pelaksanaan Clinical Pathway oleh MPP
2. Ketersediaan Clinical Pathway dalam Elektronik Medical Record
3. Mengoptimalkan koordinasi MPP dan PPA
4. Monitoring kepatuhan Clinical Pathway oleh kanit, kepala divisi pelayanan medis, kepala divisi penunjang medis, divisi keperawatan.

11.Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

Standar 100%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2025 capaian indikator mutu kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh adalah sesuai standar. Keselamatan pasien merupakan bagian dari pelayanan rumah sakit dengan memberikan asuhan kepada pasien lebih aman, salah satunya perawat melaksanakan asessmen resiko jatuh untuk mengurangi kejadian yang tidak diharapkan.

Langkah pemenuhan yang dilakukan :

1. Optimalkan pengetahuan staf dalam penerapan SPO Upaya pencegahan risiko jatuh pada pasien
2. Optimalkan fasilitas pendukung penerapan pencegahan risiko jatuh pada pasien
3. Monitoring rutin oleh kepala unit

Upaya yang dilakukan adalah :

1. Resosialisasi standar penatalaksanaan upaya pencegahan risiko jatuh di unit
2. Melengkapi sarana dan prasarana pemeliharaan mendukung Upaya pencegahan risiko jatuh pada pasien ( pemeliharaan lantai kamar mandi, bed side rail, pegangan di ruangan kamar mandi dll ).

12.Kecepatan Waktu Tanggap terhadap Komplain

Standar > 80%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2025 capaian indikator mutu kecepatan waktu tanggap terhadap komplain adalah sesuai standar. Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui media masa yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko. Penanganan keluhan adalah suatu hal yang akan dilakukan perusahaan ketika adanya keluhan dari pelanggan yang merasa tidak puas akan layanan perusahaan penyedia jasa atau setelah terjadinya suatu kegagalan layanan.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Mengoptimalkan kecepatan waktu tanggap terhadap complain Internal dan eksternal baik complain melalui media social, tulisan maupun lisan
2. Pemahaman staf tentang regulasi Handling complain

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Resosialisasi staf tentang penatalaksanaan handling complain
2. Meningkatkan Koordinasi antar unit bila ada complain yang harus segera di komunikasikan
3. Monitoring pelaksanaan handling complain yang ada di RS oleh divisi Humas & PKRS

13.Kepuasan Pasien

Standar > 76.61%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulaan Januari – Desember tahun 2025 capaian indikator mutu kepuasan pasien dan keluarga adalah sesuai standar. Kepuasan pasien merupakan hasil penilaian dari pasien terhadap pelayanan kesehatan dengan mambandingkan apa yang diharapkan sesuai dengan kenyataan pelayanan yang diterimanya yang sesuai dengan apa yang telah direnacanakan suatu perusahaan atau instansi, Kotler (2017). Faktor-faktor yang mempengaruhi kepuasan pasien meliputi dimensi kepuasan itu sendiri yang diantaranya adalah bukti fisik (tangibles), kehandalan (reliability), ketanggapan (responsiveness), jaminan (assurance), serta empati (emphaty).

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Peningkatan kualitas pelayanan
2. Peningkatan pelayanan SDI yang prima
3. Penyediaan saran dan prasarana yang memadai dan sesuai kebutuhan pasien sehingga pasien merasa puas dengan layanan di RS Nur Hidayah

Upaya yang dilakukan :

1. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan dan segera tindaklanjut temuan
2. Motivasi dan edukasi staf untuk meningkatkan performa pelayanan prima
3. Adanya Pelatihan Service excellent karyawan RS untuk meningkatkan pelayanan prima
4. Meningkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan oleh semua kepala unit dan kepala divisi