1.Kepatuhan Kebersihan Tangan

Standar > 85%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2024, angka kepatuhan cuci tangan sudah sesuai standar. Kegiatan cuci tangan merupakan kegiatan yang wajib dilakukan karena disadari atau tidak, rumah sakit merupakan supermarket kuman pathogen/penyakit. Sebagian besar kuman ditularkan melalui tangan baik petugas, pasien atau para pengunjung. Tujuan kegiatan cuci tangan adalah untuk memutus mata rantai penularan penyakit (infeksi rumah sakit) lewat transmisi tangan. Proses penularan penyakit bisa antar pasien, petugas-pasien atau pengunjung-pasien dan begitu sebaliknya. Bagi orang yang bekerja di tempat pelayanan kesehatan, tentunya resiko kontak dengan penyakit sangatlah besar.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah:

1. Pemahaman petugas tentang pentingnya cuci tangan semakin meningkat
2. Tercukupinya penyediaan fasilitas untuk memudahkan petugas melakukan cuci tangan setiap akan dan selesai tindakan di semua unit pelayanan
3. Komitmen staf dalam kepatuhan cuci tangan semakin meningkat

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Penempelan poster, leaflet dan gambar di setiap wastafel rumah sakit tentang Langkah-langkah cuci tangan yang benar
2. Sosialisasi standar cuci tangan oleh Tim IPCN
3. Monitoring kepatuhan cuci tangan oleh Kepala Unit dan Tim IPCN
4. Mempertahankan capaian indikator mutu yang telah sesuai standar
5. Supervisi rutin oleh Tim IPCN

2.Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Standar 100%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa bulan Januari – Desember tahun 2024 indikator mutu Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) rata-rata sudah sesuai standar. Ada 8 bulan capaian indicator belum sesuai standar. Apabila dirata-rata maka capaian indicator mutu adalah 99%. Alat pelindung diri (APD) adalah seperangkat alat yang digunakan tenaga kerja untuk melindungi sebagian atau seluruh tubuhnya dari adanya potensi bahaya atau penyakit akibat kerja. Tempat kerja merupakan tiap ruangan atau lapangan, tertutup atau terbuka, bergerak atau tetap di mana tenaga kerja bekerja, atau yang sering dimasuki tenaga kerja untuk keperluan suatu usaha dan di mana terdapat sumber-sumber bahaya. Pengurus diwajibkan menyediakan secara cuma-cuma, semua Alat Perlindungan Diri (APD) yang diwajibkan pada tenaga kerja yang berada di bawah pimpinannya dan menyediakan bagi setiap orang lain yang memasuki tempat kerja tersebut, disertai dengan petunjuk-petunjuk yang diperlukan menurut petunjuk pegawai pengawas atau ahli keselamatan kerja. Bahaya tidak dapat dihilangkan atau dikontrol secara memadai, maka Alat Pelindung Diri (APD) dapat digunakan pada saat melakukan pekerjaan di area berbahaya. APD harus dianggap sebagai tindakan terakhir dari perlindungan ketika semua metode lainnya tidak tersedia. Kepatuhan tenaga kerja dalam penggunaan APD dapat mengurangi risiko kecelakaan atau penyakit akibat kerja, yaitu dengan patuh terhadap peraturan yang telah disepakati perusahaan dalam mengurangi risiko kecelakaan kerja

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Petugas paham tentang pentingnya pemakaian alat pelindung diri untuk keselamatan petugas dan pasien.
2. Meningkatnya penyediaan sarana yang memadai dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Supervisi rutin yang dilakukan oleh Tim IPCN dan kepala unit untuk monitoring kepatuhan petugas dalam pemakaian alat pelindung diri.

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Pemasangan poster, leaflet dan gambar tentang alat pelindung diri di semua unit pelayanan
2. Sosialisasi berkala tentang alat pelindung diri
3. Mempertahankan capaian indikator mutu
4. Monitoring kepatuhan penggunaan APD oleh Tim IPCN dan kepala unit
5. Evaluasi angka ketercapaian indikator mutu

3.Kepatuhan identifikasi pasien

Standar 100%

Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari - Desember tahun 2024 indikator mutu angka kepatuhan identifikasi pasien adalah sesuai standar. Identifikasi pasien adalah upaya yang dilakukan untuk membedakan pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah pemberian pelayanan kepada pasien sehingga dapat mencegah kejadian potensial cidera. Pasien diidentifikasi menggunakan empat identitas yang mencakup nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis dan nomor induk kependudukan (NIK). Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Petugas paham pentingnya proses identifikasi dalam melaksanakan Tindakan maupun pemberian terapi
2. Sosialisasi rutin kepatuhan identifikasi pasien kepada staf di unit
3. Melakukan edukasi kepada staf tentang identifikasi pasien

Upaya perbaikan yang dilakukan :

1. Monitoring evaluasi capaian indikator mutu
2. Mempertahankan angka capaian indikator mutu dengan tetap memberikan pelayanan yang berkualitas kepada pasien

4.Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

Standar > 80%

Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2024 indikator mutu waktu tanggap seksio sesarea emergensi pasien masih belum menunjukkan capaian yang konsisten dan belum sesuai standar. Faktor yang mempengaruhi hal ini diantaranya adalah belum tersedianya dokter spesialis anestesi yang standby 24 jam sehingga mempengaruhi kesiapan tim operasi dalam melakukan operasi emergency. Seksio sesarea diklasifikasikan menjadi dua kategori, yaitu SC kategori 1 dan 2. Seksio sesarea kategori 1 merupakan SC yang harus dilaksanakan sesegera mungkin dan kebanyakan keputusan harus diambil dalam 30 menit, yaitu pada kasus yang segera mengancam nyawa ibu dan bayi seperti fetal distress, non reassuring fetal status, perdarahan antepartum, dan ancaman ruptur uteri. Sementara SC kategori 2 adalah yang membahayakan ibu dan janin namun tidak segera seperti bekas SC 2 kali, distosia, hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini, letak sungsang, gagal induksi, riwayat obstetri buruk, makrosomia, cephalopelvic disproportion, presentasi muka, dan kebanyakan keputusan harus diambil dalam waktu 75 menit (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2016)

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Menyediakan sumber daya dokter anestesi yang siap oncall 24 jam
2. Menyediakan sumber daya tim operasi yang standby 24 jam
3. Persiapan pasien yang paripurna
4. Persiapan sarana dan prasarana yang memadai

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Pembuatan jadwal tim operasi 24 jam yang siap oncall
2. Pendiagnosaan awal pasien yang baik
3. Pemenuhan penyediaan sarana yang baik
4. Meningkatkan komitmen staf dalam kesiapan operasi emergency

5.Waktu Tunggu Rawat Jalan

Standar 100%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2024 capaian mutu waktu tunggu rawat jalan adalah belum konsisten sesuai standar. Dari grafik diatas bisa dilihat bahwa rata-rata capaian waktu tunggu rawat jalan adalah 95%. Waktu tunggu pelayanan di rawat jalan adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dengan diterima/dilayani oleh dokter spesialis yaitu ≤ 60 menit. Waktu tunggu pasien merupakan salah satu komponen yang potensial menyebabkan ketidakpuasan.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Edukasi kepada staf rawat jalan tentang prosedur keterlambatan dokter praktek yaitu memberikan informasi kepada pasien sehingga angka komplain dapat diminimalisir
2. Koordinasi dengan Kepala Unit Rawat Jalan dan Kepala Unit Admisi, CS dan RM untuk monitoring evaluasi prosedur keterlambatan dokter praktek yaitu memberikan informasi kepada pasien sehingga angka komplain dapat diminimalisir
3. Evaluasi keterlambatan dokter praktek sehingga dapat dicari solusi upaya mengatasi angka keterlambatan dokter praktek dengan perubahan jadwal atau teguran kepada yang bersangkutan
4. System pendaftaran online pasien rawat jalan sehingga antrian pasien dan pelayanan bisa termontoring secara realtime

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Monitoring evaluasi angka keterlambatan waktu tunggu rawat jalan
2. Koordinasi dengan SDI terkait staf yang sering mengalami keterlambatan jam praktek
3. Mempertahankan capaian indikator mutu yang sesuai standar
4. Monitoring pelaksanaan EMR di unit rawat jalan

6.Penundaan Operasi Elektif

Standar < 5>

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2024 indikator mutu penundaan operasi elektif adalah sesuai standar. Walaupun ada beberapa kali penundaan operasi tapi setelah dilakukan evaluasi, penundaan tersebut adalah untuk perbaikan kondisi pasien. Penundaan Operasi Elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan kecuali atas indikasi medis. Penundaan operasi elektif disebabkan karena faktor medis, faktor pasien, faktor logistik dan administrasi dan faktor lain-lain. Penundaan operasi elektif merupakan masalah di banyak rumah sakit yang dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien, meningkatkan biaya dan memperpanjang masa rawat pasien di rumah sakit. Penundaan operasi elektif juga menggambarkan kurang efisiennya manajemen ruang operasi suatu rumah sakit.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Penjadwalan operasi yang optimal dari semua unit yang merencanakan operasi
2. Persiapan pasien yang paripurna dari awal masuk sampai penegakan diagnose sehingga segera diketahui apabila ada kondisi pasien yang membutuhkan perbaikan
3. Sarana dan prasarana yang optimal dan siap pakai untuk kegiatan operasi
4. Kesiapan SDI tim operasi 24 jam

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Mempertahankan capaian indikator mutu yang telah sesuai standar
2. Monitoring dan evaluasi capaian indikator mutu
3. Meningkatkan komitmen staf dalam kedisiplinan penjadwalan operasi
4. Mengoptimalkan pemakaian SIM RS dalam penjadwalan operasi

7.Kepatuhan Waktu Visit Dokter

Standar >80%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2024 capaian mutu kepatuhan waktu visit dokter adalah sesuai standar. Visite merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap yang dilakukan oleh tenaga kesehatan baik dokter dan perawat secara mandiri atau bersama tim tenaga kesehatan lainnya untuk mengamati kondisi klinis pasien secara langsung. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Koordinasi dengan Kepala Divisi Pelayanan Medis untuk monitoring Dokter Penanggung Jawab Pasien terkait kepatuhan visitasi ke pasien
2. Visitasi pasien di rawat inap di delegasikan kepada dokter jaga apabila ada suatu kondisi yang tidak memungkina DPJP untuk melakukan visitasi dan konsultasi langsung dengan DPJP terkait kondisi pasien setelah dilakukan visitasi oleh dokter jaga
3. Koordinasi antar unit untuk mengingatkan DPJP dalam melakukan visitasi ke pasien rawat inap
4. Sosialisasi SPO visitasi kepada DPJP

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Mempertahankan kepatuhan DPJP dalam melaksanakan visitasi kepada pasien
2. Mempertahankan capaian indikator mutu sesuai standar
3. Monitoring capaian indikator mutu oleh Kepala Unit
4. Supervise rutin oleh kepala unit

8.Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Standar 100%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2024 capaian mutu pelaporan hasil kritis laboratorium adalah sesuai standar. Pelaporan Nilai Kritis adalah mekanisme pelaporan hasil laboratorium yang berpotensi mengancam jiwa yang dilaporkan oleh petugas yang bertanggungjawab. Semua laporan berupa telepon kepada dokter / perawat untuk melaporkan nilai-nilai kritis didokumentasikan dalam buku laporan hasil kritis. Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan kepada ruangan yang merawatnya dalam waktu kurang dari 60 menit.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Pemahaman staf tentang hasil kritis yang tidak sesuai standar sehingga bisa segera dilakukan tindak lanjut penegakan diagnose dan pengobatan
2. Komitmen staf dalam pemenuhan indikator mutu sesuai standar
3. Koordinasi antar unit layanan dalam mencapai indikator mutu
4. System EMR yang optimal dengan adanya notifikasi nilai kritis laboratorium
5. Menyiapkan sarana dan prasarana yang memadai

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Mempertahankan capaian indikator yang sesuai standar
2. Monitoring capaian indikator mutu
3. Meningkatkan koordinasi antar unit dengan optimal
4. Supervise rutin oleh kepala unit

9.Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)

Standar >80%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2024 capaian mutu kepatuhan pengunaan formularium nasional adalah sesuai standar. FORNAS sebagai kendali mutu, adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam JKN. Disebut Patuh apabila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional. Keberadaan formularium yang baik, sangat bermanfaat bagi rumah sakit, karena rumah sakit hanya akan menyediakan jenis dan jumlah obat sesuai kebutuhan pasien. Kebutuhan staf medik terhadap obat dapat terakomodasi, karena perencanaan dan pengadaan kebutuhan obat di rumah sakit mengacu formularium tersebut.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Koordinasi Kepala Unit Farmasi untuk kesediaan obat formularium nasional
2. Koordinasi Kepala Divisi Pelayanan Medis untuk kepatuhan dokter spesialis terhadap pemakaian obat formularium nasional
3. Kepatuhan staf terhadap pemakaian obat dalam kategori formularium nasional
4. Mensosialisasikan ketersediaan obat formularium di farmasi kepada dokter spesialis
5. Pemantauan pemakaian obat formularium nasional di rumah sakit

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Monitoring kepatuhan pemakaian obat formularium nasional
2. Mempertahankan capaian indikator mutu sesuai standar
3. Supervise rutin oleh kepala unit

10.Kepatuhan terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Standar > 80%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari - Desember tahun 2024 indikator mutu kepatuhan terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) adalah sesuai standar. Clinical pathway, juga dikenal sebagai jalur perawatan, jalur kritis, jalur perawatan terpadu, atau peta perawatan, adalah salah satu alat utama yang digunakan untuk mengelola kualitas dalam perawatan kesehatan mengenai standarisasi proses perawatan. Clinical pathway yang dilaksanakan secara aktif dapat mengurangi lama waktu rawat inap, mengurangi kesalahan pelaksanaan, meningkatkan kualitas kerja tenaga kesehatan, dapat mengidentifikais masalah secara dini sehingga dapat diselesaikan sesegera mungkin.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Komitmen staf terhadapa pelaksanaan Clinical Pathway di unit terkait
2. Kepatuhan staf di unit yang melaksanakan Clinical Pathway
3. Re-sosialisasi alur klinis secara rutin di unit terkait
4. Koordinasi antar unit dalam pelaksanaan kepatuhan alur klinis
5. Penyediaan form clinical pathway di unit -unit

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Melakukan validasi data kegiatan kepatuhan alur klinis oleh Kepala Divisi Pelayanan Medis
2. Monitoring kepatuhan alur klinis sesuai standar
3. Mempertahankan capaian indikator mutu sesuai standar
4. Supervise rutin kepatuhan alur clinical pathway

11.Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

Standar 100%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2024 capaian indikator mutu kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh adalah sesuai standar. Keselamatan pasien merupakan bagian dari pelayanan rumah sakit dengan memberikan asuhan kepada pasien lebih aman, salah satunya perawat melaksanakan asessmen resiko jatuh untuk mengurangi kejadian yang tidak diharapkan. Melakukan pengkajian resiko jatuh Pengkajian resiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale merupakan langkah pertama yang harus dilakukan dan harus sudah dilakukan sejak di bagian penerimaan dan dilakukan ulang setiap 24 jam. Risiko Jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Dimana saja kemungkinan Pasien dapat jatuh diantaranya pada Ruang Gawat Darurat, Ruang Observasi, Ruang Rawat Inap, Ruang Rawat Jalan dan Ruang Persalinan.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Komitmen staf dalam upaya kepatuhan pencegahan risiko jatuh
2. Sarana dan prasarana dalam monitoring kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh dengan memastikan lantai tidak licin, adanya pengaman tempat tidur yang terpasang baik, pastikan rem roda tempat tidur terkunci, pasang gelang penanda risiko jatuh
3. Koordinasi antar unit yang optimal untuk pencegahan risiko jatuh

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Monitoring ketercapaian indikator mutu yang sesuai standar
2. Mempertahankan capaian indikator mutu sesuai standar
3. Meningkatkan koordinasi antar unit yang optimal
4. Supervise rutin oleh kepala unit
5. Memenuhi sarana dan prasarana yang memadai

12.Kecepatan Waktu Tanggap terhadap Komplain

Standar > 80%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari – Desember tahun 2024 capaian indikator mutu kecepatan waktu tanggap terhadap komplain adalah sesuai standar. Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui media masa yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko. Penanganan keluhan adalah suatu hal yang akan dilakukan perusahaan ketika adanya keluhan dari pelanggan yang merasa tidak puas akan layanan perusahaan penyedia jasa atau setelah terjadinya suatu kegagalan layanan.

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah :

1. Tindak lanjut segera terhadap komplain yang bisa ditangani saat itu
2. Koordinasi antar unit yang optimal
3. Adanya tim handling complain di semua unit

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Mempertahankan capaian indikator sesuai standar
2. Monitoring evaluasi capaian indikator mutu sesuai standar
3. Monitoring pelaksanaan handling complain yang ada di rumah sakit

13.Kepuasan Pasien

Standar > 76.61%

Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulaan Januari – Desember tahun 2024 capaian indikator mutu kepuasan pasien dan keluarga adalah sesuai standar. Kepuasan pasien merupakan hasil penilaian dari pasien terhadap pelayanan kesehatan dengan mambandingkan apa yang diharapkan sesuai dengan kenyataan pelayanan yang diterimanya yang sesuai dengan apa yang telah direnacanakan suatu perusahaan atau instansi, Kotler (2017). Faktor-faktor yang mempengaruhi kepuasan pasien meliputi dimensi kepuasan itu sendiri yang diantaranya adalah bukti fisik (tangibles), kehandalan (reliability), ketanggapan (responsiveness), jaminan (assurance), serta empati (emphaty).

Langkah pemenuhan yang dilakukan adalah:

1. Setiap keluhan dan kritik dari internal maupun eksternal segera dilakukan tindak lanjut
2. Kualitas pelayanan ditingkatkan dengan peningkatan kompetensi petugas
3. Peningkatan kualitas pelayanan dengan menindak lanjuti keluhan yang disampaikan pelanggan
4. Meningkatkan pelayanan dengan mengikuti perkembangan iptek dan segmen pasar saat ini

Upaya perbaikan yang dilakukan adalah :

1. Monitoring capaian indikator mutu sesuai standar
2. Koordinasi antar unit apabila ada saran dan kritik dari pasien sehingga dapat segera menindaklanjuti setiap keluhan
3. Mempertahankan capaian indikator mutu yang telah sesuai standar